トップへ ラブネイチャー活動計画書　　　記入日／　　　年　　月　　 日
日本ラブネイチャーアカデミー　殿
JLAﾎﾟｽﾄ／〒453-8691名古屋中村郵便局私書箱１８号 　　　FAX０５２−４８２−４０２８

ラブネイチャー活動として、下記の通り行事を計画致しましたのでお届け致します。
□ラブネイチャークリーンアプ活動を実施。　　　　　　 ／∨で選択記入。
□ラブネイチャーワンディスクール活動を実施。 　　　　／実施日７日前に提出。

行事名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　

共催者／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加費／　　　　円ほか　　　　　　

開催日時／　　　　 年　月　日（　　） 時　分集合〜　　　 　年　月　日（　　）時　分解散
実施場所／　　　　　県　　　　市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

活動内容／ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

スケジュール／ 募集開始／　月　　日　　募集締切／　月　　日 募集定員／　　名
　　　　月　　日（　　）　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　月　　日（　　）　　： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

参加者／大人　　名、／中学生　　名、／小学生　　名、／幼児　　名、 合計　　　名
参加費／　　　　　　円　ほか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
予算概算／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安全・衛生管理体制／
□傷害保険加入手続き／　 月　日　保険料＠　 　　円、　　名加入・合計　　 　　円
　保険会社名／　　　　　　　　　　担当者／　　　　　　　　　　連絡先電話／　　　　 　　　　
□救急用具・救護担当スタッフ名／　　　　　　　　　　 　　　 連絡先電話／　　 　　　　　　
□救急救護施設・病院名／　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡先電話／　　　　 　　　

指導スタッフ：JLA認定資格者／
□JLA認定ﾗﾌﾞﾈｲﾁｬｰﾃﾞｨﾚｸﾀｰ氏名 　 　　　　　　 　　　　　　 資格認証番号　　　　 役職　　　　
□JLA認定ﾗﾌﾞﾈｲﾁｬｰﾘｰﾀﾞｰ氏名 　　　 　　　　　　 　　　　　 資格認証番号　　　　 役職　　　　
□JLA認定ﾗﾌﾞﾈｲﾁｬｰﾘｰﾀﾞｰ氏名 　 　 　　　　　　　 　　　　　 資格認証番号　　　　 役職　　　　　
□協力スタッフ名／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
留守宅本部（緊急連絡先）・氏名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　

ふりがな／ 　　　　 　　　　　　 　　　　 　　　　　　　 　　　　　団体代表者名／ 　　　　　　 　　　　　　　
主催団体名／　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　　　 電話／　　　　　　　　　　
　　　　　 　　　　　　　〒　　　−　　　　
団体事務所住所／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事務所電話／　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 ファックス／　　　　　　　　　　　　
緊急連絡先電話／　　　 　　　　 　　　　　　　　　　　　E-MAIL:
ふりがな／ 　　　 　　　　　 　　　　　 　　　　 　　　　　　　　　　　　役職名／　　　　　　　　　　　　　
行事責任者名／　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　印 　　取得資格名／　　　　　　　　　　　
　　　〒　　　−　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　 生年月日／　　　　年　　月　　日生
住所／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ファックス／　　　　　　　　　　　　
携帯／　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 E-MAIL:

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