トップへ JLA団体登録申請書 記入日／　　　年　　月 　日

日本ラブネイチャーアカデミー　殿
JLAﾎﾟｽﾄ／〒453-8691名古屋中村郵便局私書箱１８号 FAX０５２−４８２−４０２８

日本ラブネイチャーアカデミーに団体登録致したく下記の通り申請致します。
∨を記入してください。
□ラブネイチャー活動に協賛・参画して活動する。 商標を団体名に使用しない。
□ラブネイチャークラブを結成して活動する。 標章：ラブネイチャークラブ◯◯◯
□標章を団体名に使用。 使用希望登録団体名・標章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

ふりがな／ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請団体名／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　構成員／男　　名、女　　名、合計　　 名　

上部組織・団体名／　　　　　　　　　　　　　 　　　　活動歴／　　　　年設立、　 周年

　　　　　　　　　　　　　　 〒　　　　−　　　　
団体事務所住所／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事務所電話／　　　　　　　　　　　　 ファックス／　　　　　　　　　　　　
緊急連絡先電話／ 　　　　　　　　　　　　　　　　　 E-MAIL:

ふりがな／ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　役職名／　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　
代表者名／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　取得資格名／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　〒　　　−　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 生年月日／　　　　年　　　　月　　　日生
住所／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　
電話／　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　ファックス／　　　　　　　 　　　　　
携帯／　　　　　　　　　　　　　　　 E-MAIL:

主な活動領域・次の領域から該当するものを選んで□に∨を記入してください。（複数可）
□ラブネイチャークリーンアップ（清掃奉仕＆美化奉仕）活動。
□ラブネイチャーワンディスクール（自然観察＆自然史博物踏査）活動。
□　　　　　　　　　　　　　　　 □　　　　　　　　　　　　　　　　　

活動内容説明／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主たる活動地域名／ 　 　　県 　　　　市。　　　　 主たる活動施設名／

添付書類名／□団体組織規約。□活動パンフレット。□役員名簿。□活動計画書。
□ほか、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

JLA認定資格者名／（　　　年現在）
□JLA認定ﾗﾌﾞﾈｲﾁｬｰﾃﾞｨﾚｸﾀｰ氏名 　 　　　資格認証番号　 　　　役職
□JLA認定ﾗﾌﾞﾈｲﾁｬｰﾘｰﾀﾞｰ氏名 　 　　　　 資格認証番号　　　　 役職
□JLA認定ﾗﾌﾞﾈｲﾁｬｰﾘｰﾀﾞｰ氏名 　 　　　　 資格認証番号　　　　 役職
　　　　　
アンケートにお答えください。
今後JLA認定指導者養成講習を開催する意志が、□ある。 □考えていない。
ある場合、養成資格名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

登録団体として登録承認書を受領後、１ケ月以内に登録料１万円を納入するものとする。
JLA本部は、登録料受理次第、１ケ月以内に団体登録証を郵送送付するものとする。

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